PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. Identitas klien
1. Nama klien : Ny “A”
2. Usia : 25 thn
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Bugis
6. Pendidikan : D2
7. Pekrjaan : Guru SD
8. Status perkawinan : Sudah kawin
9. Perkawinan ke: I
10. Alamat: Jln. Manggis
11. Tanggal masuk : 27 Maret 2008
12. Tanggal pengkajian:16 Maret 2008
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama : Tuan “B”
2. Usia:27 thn
3. Jenis kelamin:Laki –laki
4. Pekrjaan: Wiraswasta
5. Hubungan dengan klien : Suami klien
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama : Demam
2. Riwayat kesehatan utama : Ny “A” masuk RS Tenriawaru Watampone13 Maret 2008 pukul 10.00 WITA dengan keluhan demam 5 hari yang lalu yang disertai mual dan muntah.
3. Sifat keluhan : Mendadak
4. Lamanya keluhan : 5 hari yang lalu.
5. Timbulnya keluhan : Pada malam hari klien mengeluh demam 5 hari yang lalu disertai mual dan muntah.
6. Hal yang memper berat : Jika lien banyak beraktifitas.
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien mengatakan sbelumnya ia belum pernah dirawat dirumah sakit namun,klien pernah mengalami demam dan diatasi sendiri dengan meminum obat parasetamol.
IV. RIWAYAT PSKOSOSIL
1. Konsep diri : Klien dapat menerima keadaan penykitnya.
2. Pola kognitif : Klien berharap penyakitnya dapat teratasi.
3. Pola koping : Koping klien baik, hhanya dapat berserah diri kepada Allah SWT.
4. Pola interaksi : Klien dapat berinterasi dan berkomunikasi dengan baik kepada keluarga dan petugas kesehatan.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan beribadah
Klien mengatakan rajin shalat, puasa dan mengaji.
2.Dukungan keluarga
Keluarga sangat mendukung kegiatan klien selama dalam hal posi
tif terutama dalam hal beribadah.
VI. GENOGRAM
: Laki - laki
: Perempuan
: Meniggal
G1 : Kakek dan nenek dari ibu meninggal karena faktor usia.
G2 : Saudara 1 dan 2 dari ayah meninggal karena faktor kecelakaan.
G3 : Klien anak ke-2 dari 4 bersaudara.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Tanda – tanda stres : Klien nampak cemas
Klien nampak lemah
2 . Penampilan klien sesuai dengan usia.
3 . Ekspresi wajah klien nampak pucat dan gelisah.
B. Tanda –tanda fital :
TD: 90/70 mmHg
S :40 C
P : 28x/i
N : 98x/i
C. Sistem pernapasan
1. Hidung : Simetris kanan dan kiri tidak terdapat sekret dan
pembesaran polip.
2. Leher : Tidak terdapat pembesaran tiroid
3. Dada : Bentuk dada simetris kanan dan kiri.
D. Sistem kardiovaskuler.
1. Konjungtiva : Pucat
2. Suara jantung : S1 : Lub S2 : Dub
E. Sistem pencernaan
1. Sklera : Tidak infektif atau putih, mengeluh kurang napsu
Makan.
2. Bibir : Kering dan pecah – pecah.
3. Mulut: Tidak ada stomatitis, jumlah gigi lengkap
Dan tidak ada gangguan menelan.
4. Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan.
5. Anus : Tidak ada tnda – tanda hemoroid.
F. Sistem indra
1. Mata
a. Kelopak mata : tidak terdapat kelainan
b. Bulu mata : Lengkap
c. Alis : Lengkap/utuh
2. Hidung
a. Penciuman : Baik mampu membedakan bau
b. Kebersihan : Tidak terdapat sekret.
3. Telingah
a. Keadaan dan telingah : Lengkap
b. Kebersihan : Tidak terdapat serumen.
G. SISTEM SARAF
1.Fungsi serebral
a. Status mental orientasi : Baik, klien sadar akan kondisi yang dia laminya.
b. Daya ingat : Baik , dapat mengingat waktu awal kondisi yang dialaminya.
c. Kesdaran : Kesadaran penuh.
2.Fungsi sensori
Suhu : Mampu membedakan panas dan dingin.
3.Fungsi serbellum
Koordinasi : Mampa meninjuk mata sendiri.
H. SISTEM MUSKULOSKLETAL
1. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesosepalus dan tidak terdapat nyeritekan.
b. Gerakan : Dpat menggerakkan kanan kiri , atas bawah dan memutar.
2. Vertebra
a. Bentuk tulang belakang :
Lordosis : Tidak
Kiposis : Tidak
b. Gerakan : Baik
c. Fungsi gerakan : Baik
3. Lutut : Tidak terdapat pembengkakan
4. Kaki : Pergerakan baik dan tidak terdapat nyeri tekan.
5. Tangan : Pergerakan baik.
6. Pelvis : Gaya berjalan baik namun setiap klienberjalan ia mengeluh pusing.
I. SISTEM INTAGUMEN
1. Rambut : warna hitam dan kusam
2. Kulit : Kuning langsat
3. Kuku : Warna pink dan terlihat kotor.
J. SISTEM INTAGUMEN
1. Alergi : Tidak ada riwayat alergi
AKTIVASI SEHARI – HARI
a. Nutrisi
- Frekuensi makan 3 x Sehari porsi makan di 1-2 x Sehari porsi makan habiskan. dihabiskan.
- Menu makan Nasi, lauk/pauk & buah. Bubur.
- Cara makan Makan sendiri. Makan sendiri.
- BB 50 Kg . 45 Kg.
- TB 160 Cm. 160 Cm.
b. Cairan
- Jenis minuman Air putih, Teh. Air putih, Teh.
- Frekuensi 6 – 7 Gelas/hari. 2 – 4 Gelas/hari.
c. Eliminasi
v BAB
- Tempat pembuangan WC. WC.
- Frekuensi 2 – 3 x / hari. 1 – 2 x / hari.
v BAB
- Tempat pembuangan WC. WC.
- Frekuensi 1 – 2 x / hari. 1 – 5 x / hari.
d. Istirahat & Tidur
- Tidur Siang Teratur setiap pkl. 14.00 Tidak teratur b/d demam
Yang dialami.
- Tidur Malam Teratur setiap pkl. 22.30 Tidak teratur b/d demam
Yang dialami.
- Kebiasaan Sebelum
Tidur. Berdoa Berdoa
e. Personal Hygien
- Mandi 2 x / hari Tidak pernah karena
Anggapan klien, bila demam-
Tidak boleh.
- Potong Kuku 1 x Seminggu Dimandikan tidak pernah
karena klien tidak-
mampu melakukannya sendiri.
- Gosok Gigi 3 x Sehari Tidak teratur akibat klien
tidak mampu melakukannya sendir.
FORMAT DATA FOKUS
- Klien mengeluh demam sehari yang - Klien nampak lemah
Lalu disertai mual & muntah. - Klien nampak cemas
- Klien mengeluh yang dialaminya - Klien nampak pucat & gelisah
Bersifat mendadak. - TTV :
- Klien mengatakan tidak pernah TD : 90/70 mm Hg
masuk Rumah Sakit sebelumnya S : 400c
namunpernah mengalami demam N : 98x/i
& diatasisendiri dengan meminum P : 28x/i
- obatParacetamol. - Bibir Klien kering & pecah-pecah.
- Klien mengeluh pusing. - Rambut Klien kusam.
- Klien mengeluh istirahat tidur siang - Kuku klien nampak kotor.
& malam tidak teratur akibat demam - Sklera tidak infektif.
yang dialaminya. - Porsi makan klien tidak dihabiskan.
- BB : 45 Kg TB : 160 Cm.
ANALISA DATA
Nama : Ny. “A” Diagnosa : Demam Thypoid
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 16 – 03 – 2008
1. DS : - Klien mengeluh demam Makanan terkontaminasi
5 hari yang lalu disertai mual salmonella Thyoposa/
dan muntah. Paratyposa
Yang dialaminya bersifat
mendadak.
DO : - Klien nampak lrmah Masuk ke usus halus
N : 98 x/mnt
P : 28 x/mnt Bakteri melapas endotoksin
Merangsang sintesa dalam
Pelapasan zat tyrogen oleh
Inplus disampaikan
Dihipothalamus bagian
Termoreguler
DS : - Klien mengeluh demam Bakteri salmonella thiposa/
mual dan muntah
-
napsu makan
- Bibir kering dan
- Porsi makan tidak
- Sklera tidak infektif
- TB = 160 Cm
Nutrisi kurang dari
Kebutuhan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “A” Diagnosa : Demam Thypoid
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 16 – 03 – 2008
1. Hipertermi berhubungan dengan 13 – 03 - 2008
Invasi kuman di usus halus
Yang ditandai :
DS : - Klien mengeluh demam
5 hari yang lalu disertai mual
dan muntah.
- Klien mengeluh demam
Yang dialaminya bersifat
mendadak.
DO : - Klien nampak lrmah
- TTV :
TD : 90/70 mmHg
S : 400 C
N : 98 x/mnt
P : 28 x/mnt
2. Gangguan nutrisi berhubugnan 13 – 03 - 2008
Dengan nafsu makan menurun
Yang ditandai dengan :
DS : - Klien mengeluh demam
5hari yang lalu disertai
mual dan muntah
DO : - Klien nampak lemah
- Bibir kering dan
pecah-pecah
- Porsi makan tidak
dihabiskan
- Sklera tidak infektif
- BB = 45 Kg
- TB = 160 Cm
IMPLEMENTASI
Nama : Ny. “A” Diagnosa : Demam Thypoid
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 16 – 03 – 2008
1. Minggu, 16 – 03 – 2008 I 09.00 1. Mengobservasi TTV ; TD :
90/70 mmhg, C : 400 C, N :
98 x/mnt, P : 28 x/mnt
2. Memberi kompres hangat pada
Daerah dahi dan aksilla setiap kali
Pasien demam.
3. Memberi minuman dalam porsi
Sedikit tapi sering.
4. Menganjurkan keluarga klien untuk
Memakaikan apakain tipis dan
Menyarap keringat.
5. HE pada keluarga klien tentang
Pentingnya kompres hangat.
2. Minggu, 16 – 03 – 2008 II 09.30 1. Memberi motivasi pada klien
untuk makan.
2. Menganjurkan klien untuk makan
dengan porsi sedikit tapi sering.
3. Menyajikan makanan selagi hangat.
4. Timbang BB klien
EVALUASI
Nama : Ny. “A” Diagnosa : Demam Thypoid
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 16 – 03 – 2008
1. Minggu, 16 – 03 – 2008 I 14.00 S : Keluarga klien mengatakan
Bahwa klien masih panas
Akan tetapi sudah berkurang
O : Klien masih panas suhu 380 C
A : Masalah sebagian teratasi
P : Pertahanan intervensi 1, 2, 3
2. Minggu, 16 – 03 – 2008 II 09.30 S : Keluarga klien mengatakan bahwa
Klien sudah tidak mual
Dan muntah lagi.
O : Klien sudah tidak muntah dan mual
Porsi makan sudah habis.
A : Masalah sebagian teratasi.
P : Pertahanan intervensi 1, 2, 3
Tidak ada komentar:
Posting Komentar